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洛阳市城乡居民医保政策解读(2018)


城乡居民基本医疗保险:是政府主办的社会保险,实行个人缴费与政府补贴相结合,重点保障参保居民的普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇(包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇)。


城乡居民大病保险:大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨,个人不缴费,重点对高额医疗费用给予补偿,进一步提高参保居民的医疗保障水平。我市按照《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民大病保险实施办法(试行)的通知》(豫政办〔2016〕217号)执行。


城乡困难群众大病补充保险:在城乡居民基本医疗保险和大病保险按规定支付后,对城乡困难群众个人累计负担的合规医疗费用超过一定额度以上的部分,由城乡困难群众大病补充保险按规定支付。我市按照《河南省人民政府办公厅关于开展困难群众大病补充医疗保险工作的实施意见(试行)》(豫政办〔2016〕196号)执行。


一、参保人员范围


在我市行政区域内,本市户籍或持有本市居住证不属于职工基本医疗保险覆盖范围的城乡居民。包括下列人员:1.农村居民;2.城镇非从业居民;3.各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生;4.国家和我省规定的其他人员。


二、医保待遇享受时间


2019年度城乡居民医保(含全日制在校大中专院校学生)个人缴费标准为220元/人。城乡居民基本医疗保险的保险年度为自然年度,即每年的1月1日至12月31日。参保大学生保险年度按学年享受待遇,即参保缴费当年的9月1日至次年的8月31日。


三、参保缴费时间


2018年参保缴费时间:2018年9月1日—2018年12月31日。


四、参保缴费方式


    (一)缴纳方式:采取集中收缴、网上申报缴费、银行网点实时缴费、税务办税服务厅自助终端缴费、网上税务局APP、微信缴费等方式。


    (二)办理流程:1.农村居民、被征地农民以家庭为单位到户籍所在地村(社区)申请缴费;2.低保人员、特困供养人员、重度残疾人员(一级、二级)等涉及参保补贴人员的缴费工作由民政、残联、扶贫等部门落实好参保补贴政策;3.城市户籍的续保人员携带户口簿(或居民身份证)原件,直接到就近的银行网点缴费,如查询不到个人信息,请到户籍所在地或居住地的县(市、区)社保中心或办事处(乡镇)、社区核实有关信息);城市户籍的首次参保人员,携带户口簿和居民身份证原件及复印件,到户籍所在地的办事处(乡镇)、社区办理参保登记手续,登记次日起再到就近税务部门办理查询缴费;4.全日制在校大中专院校学生由学校负责集体收缴学生费用。


五、医疗保险待遇


1.住院医疗待遇


城乡参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用,起付标准以下由个人支付;起付标准以上由统筹基金按比例支付,基本医疗保险年度最高支付限额为15万元。


参保居民住院起付标准和报销比例


 


类别

医院范围

起付标准(元)

报销比例

乡级

乡镇卫生院

(社区医疗机构)

100

90%

县级

二级或相当规模以下

(含二级)医院

400

400-1500元63%

1500元以上83%

市级

二级或相当规模以下

(含二级)医院

600

600-3000元55%

3000元以上75%


三级医院

 

1200

900-4000元53%

4000元以上72%

省级

二级或相当规模以下

(含二级)医院

600

600-4000元53%

4000元以上72%


三级医院

(含我市辖区内省三级医院)

2000

1500-7000元50%

7000元以上68%

省外


2000

1500-7000元50%

7000元以上68%


   14周岁以下(含14周岁)参保居民起付标准减半,其他参保居民年度内在县级以上医院第二次及以后住院,起付标准减半;30日内因同种疾病二次住院,只缴纳一次起付标准,如果第二次住院,医院级别高于第一次医院级别,只缴纳起付标准差额部分;我市参保居民在县级及以上中医医院住院的,其住院报销起付标准在同级医疗机构规定标准基础上降低100元。参保居民使用中医药服务的住院医疗费用,报销比例提高5%。中医药服务项目指纳入基本医疗保险报销范围内的中药饮片、中成药、中药制剂和中医诊疗项目。


2.普通门诊医疗待遇


我市建立普通门诊家庭账户与统筹相结合的制度。参保大学生继续实行门诊统筹,仍按照《洛阳市人力资源和社会保障局关于做好2018年度城乡居民基本医疗保险工作的通知》(洛人社医疗〔2018〕1号)有关规定执行。其他参保居民建立家庭账户,用于参保居民门诊就诊支出。2019年度我市城乡居民医保按照人均缴费额度的60%建立门诊统筹基金,门诊统筹基金主要用于支付家庭(个人)账户费用支出和家庭医生签约服务费,其中家庭医生签约服务费22元/人,其余费用纳入家庭(个人)账户。家庭账户资金仅限在城市区一级以下(含一级)签订医疗保险服务协议的定点医疗机构、九县(市)县级二级以下(含二级)协议管理的医院以及乡镇卫生院(社区卫生服务中心)或村卫生室(社区卫生服务站)等基层医疗机构使用。家庭账户资金可在参保的家庭成员之间调剂使用,当年用不完的,可结转下年继续使用。


3.重特大疾病医疗待遇


我市执行河南省统一的城乡居民重特大疾病医疗保障待遇,包括33个住院病种和10个门诊病种。住院病种在限价标准内的医疗费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金按比例支付,县级、市级、省级医疗机构的支付比例分别为80%、70%、65%;其超出限价标准的医疗费用由定点医疗机构承担。门诊病种由城乡居民基本医疗保险统筹基金按比例支付,其中,门诊腹膜透析支付比例为85%,其他门诊病种支付比例为80%;统筹基金的支付金额不得超过限额标准。


具体病种及标准可登录市人力资源和社会保障局、市社会保险事业管理局网站查询《洛阳市人力资源和社会保障局关于做好基本医疗保险重特大疾病医疗保障工作的通知》(洛人社医疗〔2016〕9号)文件。


4.门诊慢性病(特殊疾病门诊)医疗待遇


门诊慢性病按80%的比例报销,实行定点治疗、限额管理。按限额支付的病种有30种,按比例支付的病种有27种。按照原有的城镇居民医保和新农合门诊慢性病的认定办法办理有关认定手续,原则上应选择定点医疗机构作为门诊慢性病的治疗管理机构。


具体病种及标准可登录市人力资源和社会保障局、市社会保险事业管理局网站查询《洛阳市人力资源和社会保障局关于基本医疗保险特殊疾病门诊政策的补充通知》(洛人社医疗〔2016〕10号)文件。


5.城乡居民大病保险和困难群众大病补充保险待遇


参保居民在一个保险年度内发生的住院医疗费用,经城乡居民医疗保险基金按规定支付后,个人累计负担的合规医疗费用超过一定额度以上的部分,由大病保险、困难群众大病补充保险资金按规定支付。我市按照河南省具体实施办法执行。


6.计划生育医疗待遇


参加城乡居民医疗保险的孕产妇住院分娩,住院医疗费实行限额支付。限额标准为:顺产600元,难产800元,剖宫产1600元。


7.新出生婴儿可以参保并享受医保待遇


(1)新生儿出生当年不缴费,自出生之日起可享受当年城乡居民医保待遇。


(2)新生儿母亲或父亲参加城乡居民医保的,可凭母亲或父亲身份证明,以母亲或父亲身份(母或父只可选择一方)享受出生当年城乡居民医保待遇;父母不是城乡居民医保参保人员的,需提供当地行政区域内的户籍证明或父母一方参加当地社保的参保证明(父母是驻地双军人的由部队出具有关证明),按照有关经办流程到所辖县(市、区)城乡医保经办机构办理参保登记手续。


(3)新生儿出生当年应及时办理参保手续,并按时足额缴纳出生次年的城乡居民医保费。


六、参保居民可办理转外就医及异地居住就医


参保居民应首先就近在基层定点医疗机构就医,需转诊转院到参保地外市级及以上医疗机构的,应办理转诊转院手续,按规定享受医疗保险待遇;除急诊外,未按规定办理转诊转院手续的,按相应医疗机构级别报销比例降低20个百分点。我市转诊转院管理按照《河南省人力资源和社会保障厅关于印发河南省基本医疗保险转诊转院和异地就医管理暂行办法的通知》(豫人社医疗〔2016〕18号)文件执行。


七、咨询电话:


社会保障咨询服务中心热线:12333


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